تورش چیست و انواع آن کدام است؟

Bias یا تورش یا سوش به هر نوع خطای سیستماتیک در طرح (Design) ، انجام (Counduct) و آنالیز مطالعه می‌گویند که منجر به تخمین نادرست اثر مواجهه بر ریسک ایجاد بیماری یا outcome مطالعه می‌شود. در واقع، bias به معنای انحراف از حقیقت در مطالعه است یا به بیان دیگر خطایی است که جمعیت هدف را از جامعه نمونه‌برداری شده متفاوت می‌کند.

Bias از عوامل تعیین کننده internal validity یا اعتبار درونی مطالعه است. منابع مختلف، Bias را به انواع متعدد و متفاوتی تقسیم می‌کنند. اما رایج‌ترین تقسیم‌بندی انواع bias ها به این شکل است:

تورش انتخاب (Selection Bias)
تورش اطلاعات (Information Bias)
مخدوش‌کننده (Confounder)

در ادامه انواع Bias را بررسی می‌کنیم.

تورش انتخاب (Selection Bias)

تورش انتخاب وقتی رخ می‌دهد که گروههای موجود در مطالعه ما با هم قابل مقایسه نباشند. در واقع، ما وقتی می‌توانیم ادعا کنیم تورش انتخاب نداریم که گروه‌های مطالعه ما از تمام جهات مهم و اصلی بجز عامل مواجهه، با هم برابر باشند. به عنوان مثال یک مطالعه هم-گروهی (Cohort) و یک مطالعه مورد–شاهدی (Case-Control) هر دو به این نتیجه رسیدند که ورزش کردن بعد از سکته قلبی، از تکرار مجدد سکته جلوگیری می‌کند.

اما یک مطالعه RCT ، این یافته را تأیید نکرد. این نشان می‌دهد که در دو مطالعه اول توجه دقیقی به انتخاب گروهها نشده و افرادی که بعد از سکته قلبی ورزش می‌کنند ممکن است از نظر تغذیه، سیگار کشیدن، وجود درد قفسه صدری و عوامل دیگر با گروه دیگر تفاوت کنند.

یک مثال دیگر: فرض کنید شما به عنوان پژوهشگر می‌خواهید اثر نگهدارنده‌ی NSAIDs را بر روی سرطان کولون را بررسی کنید. برای رسیدن به این هدف می‌خواهید یک مطالعه مورد-شاهدی (Case-Control) طراحی کنید. گروه ‍Case شما، شامل افرادی است که مبتلا به سرطان کولون هستند.

اما گروه کنترل را چگونه انتخاب خواهید کرد؟ فرض کنیم برای این که کارتان راحت‌تر شود با دکتر مربوط به بیمار‌هایتان که سرطان کولون دارند (و طبیعتاً متخصص گوارش می‌باشد)، صحبت می‌کنید تا عده‌ای دیگر از بیمارهایشان که مبتلا به سرطان کولون نیستند را به شما معرفی ‌کند.

در این حالت، گروه کنترل مطالعه شما بیماران مبتلا به مشکل دیگر گوارشی خواهند بود. نتیجه چنین مطالعه‌ای به دلیل وجود تورش انتخاب زیر سوال می‌رود. حتی اگر گروه کنترل را از بیماران بخش روماتولوژی انتخاب کنید نیز کماکان تورش انتخاب وجود دارد، زیرا این بیماران لزوماً نماینده‌ی خوبی برای جامعه هدف (افراد فاقد سرطان کولون) نمی‌باشند.

همان‌طور که احتمالاً متوجه شده‌اید، مطالعات مورد-شاهدی بیشتر از بقیه مطالعات در معرض Selection Bias هستند (اصطلاحا گفته می‌شود در مطالعه مورد-شاهدی گفته می‌شود که هنرمندانه‌ترین کار انتخاب گروه کنترل است). در مقابل مطالعات RCT کمترین احتمال Selection Bias را دارند (به خاطر اثر Randomization).

تورش اطلاعات ( Information Bias)

نام دیگر این Classification Measurement Bias, Bias یا Observation Bias نیز می‌باشد.تورش اطلاعات، به هر گونه خطایی در جمع‌آوری اطلاعات اطلاق می‌شود اعم از اینکه جمع‌آوری اطلاعات ناقص یا نادرست باشد و یا برای هر دو گروه به یک شکل انجام نشده باشد.

تورش اطلاعات از راههای مختلفی می‌تواند ایجاد شود، مثلاً:

    Bias in Abstracting Records: ثبت اطلاعات در پرونده‌های پزشکی ، شغلی و … دچار نقائصی است که می‌تواند باعث تورش اطلاعات شود.
Bias in Interviewing: یکی از راههای مهم اختلال در جمع‌آوری اطلاعات نحوه مصاحبه از افراد شرکت کننده در مطالعه است. بگذارید با یک مثال موضوع را روشن‌تر کنیم.

فرض کنید پژوهشگری می‌خواهد اثر داروی خاصی را بر سردرد بررسی کند. نحوه سؤال پرسیدن این پژوهشگر ممکن است در گروهی که دارو را استفاده می‌کنند با گروهی که دارو را مصرف نمی‌کنند متفاوت باشد. به عنوان مثال ممکن است پژوهشگر از گروهی که دارو مصرف نمی‌کنند با دقت و وسواس بیشتری سؤال کند تا حدی که سردردهای جزیی و کم‌اهمیت را هم ثبت کند اما برعکس در گروهی که دارو مصرف می‌کنند فقط از سردردهای با اهمیت و آزار دهنده سؤال کند و یا برعکس!

برای آن که چنین تورشی رخ ندهد، از Blinding استفاده می‌شود.Image result for bias

تورش ناشی از مصاحبه از فرد جایگزین (Bias from Surrogate Interviews)

اطلاعات گرفتن از خود بیماران به اندازه کافی پژوهشگر را ممکن است به خطا بیاندازد، چه برسد به اینکه بخواهد از فرد دیگری بجز فرد اصلی دخیل در مطالعه اطلاعات کسب کند، مثل همسر بیمار یا فرزندانش یا …

تورش یادآوری (Recall Bias)

یکی از مهمترین و معروف‌ترین bias ها می‌باشد. به مثال معروف زیر توجه کنید:

فرض کنید شما به عنوان پژوهشگر می‌خواهید اثر تراتوژنی داروی مسکن خاصی را بررسی کنید. برای این کار یک مطالعه مورد شاهدی طراحی می‌کنید به این صورت که گروه case شما کودکانی می‌شود که ناقص‌الخلقه به دنیا آمده‌اند و گروه کنترل، کودکان سالم سپس از مادران هر دو گروه سابقه مصرف آن داروی خاص را می‌پرسیم. طبیعی است که مادران گروه Case ، از آن جا که کودک بیماری دارند، با وسواس و دقت بیشتری خاطرات نه ماه قبل خود را بررسی می‌کنند و حتی ممکن است مصرف یک داروی مسکن ساده را هم به یاد بیاورند. اما برعکس مادران گروه کنترل ما، از آنجا که کودک سالمی دارند و دیگر ناراحتی خاصی ندارند حتی ممکن است مصرف یک داروی مسکن بسیار قوی را هم به خاطر نیاورند.

تورش گزارش‌دهی (Reporting Bias)

در این نوع تورش، فرد شرکت کننده در مطالعه اطلاعات درست را به ما به عنوان فرد جمع‌آوری کننده اطلاعات نمی‌دهد. این حالت بیشتر ممکن است در سؤالات حساسی مثل مصرف سیگار، الکل، داشتن رابطه جنسی مشکوک یا سؤالات مشابه اتفاق بیفتد.

یک راه کاهش این نوع تورش این است که این گونه سؤالات از طریق مصاحبه رودررو انجام نشود و از راهی مثل پرسشنامه استفاده شود. این لزوماً تنها راه حل و بهترین راه حل نیست.

اما نکته مهم در تورش اطلاعات این است که این تورش به هر صورتی که ایجاد شود، چه به علت عدم همکاری افراد شرکت کننده در مطالعه، یا اشتباه شخص جمع‌آوری کننده اطلاعات و یا عدم بالا بودن حساسیت و ویژگی تست تشخیصی و یا هر علت دیگر باعث misclassification می‌شود بدین معنا که ما به علت در دست داشتن اطلاعات ناقص یا اشتباه، کسی را که در واقع جزء گروه Case قلمداد می‌شود، جزء گروه کنترل به حساب آورده‌ایم و یا بالعکس.

تورش انتشار (Publication Bias)

این نوع تورش مربوط به چاپ مقالات در مجلات می‌باشد و به معنای آن است که Editor مجله، علاقه به چاپ بعضی مقالات دارد. این مقالات معمولاً دارای نتایج Significant یا نتیجه مثبت، یا موضوع جالب برای شخص Editor یا Reviewer می‌باشند.

همچنین نوع دیگری از Bias نیز در همین رابطه وجود دارد که به آن Language Bias می‌گویند و بدین معناست که مجله‌ی خاصی گرایش خاصی به زبان خاصی دارد. بعضی مجلات English Bias دارند، یعنی مقالاتی را چاپ می‌کنند که نویسنده آنها Native English باشد و مقالات نویسندگان غیر انگلیسی‌زبان را به سختی چاپ می‌کنند. بعضی مجلات نیز American Bias دارند و مقالات نویسندگان اروپایی یا آسیایی را سخت چاپ می‌کنند.

مخدوش کننده (Confounder)

مشکلی که در مطالعات اپیدمیولوژیک پیدا می‌شود این است که ما یک ارتباط واقعی را مشاهده می‌کنیم و تمایل داریم آن را به صورت یک رابطه علی معلولی مطرح کنیم، در حالی که ممکن است چنین نباشد! برای روشن‌تر شدن موضوع به این مثال توجه کنید:

پژوهشگران در مطالعه‌ای مورد-شاهدی (Case-Control) به این نتیجه رسیدند که مصرف قهوه باعث افزایش ریسک سرطان پانکراس می‌شود، غافل از اینکه عامل اصلی سرطان پانکراس، مصرف سیگار بوده و مصرف سیگار هم با مصرف قهوه ارتباط دارد.

مثال جالب تر: پژوهشگران مشاهده کرده‌اند که آب شدن آسفالت خیابان باعث افزایش میزان سردرد می‌شود! اما اصل ماجرا چیز دیگری است، آب شدن آفتاب وقتی صورت می‌گیرد که هوا به اندازه کافی گرم و آفتابی باشد. در واقع این گرمای زیاد هوا و تابش شدید آفتاب است که باعث سردرد می‌شود، و هیچ رابطه‌ی علی و معلولی بین آب شدن آسفالت خیابان و سردرد وجود ندارد!

کنترل اثر مخدوش کننده

مخدوش کننده یک Bias نیست بلکه یک عامل واقعی خارجی است عدم توجه به آن می‌تواند مشکل‌آفرین شود. در اغلب موارد سن یا جنس عوامل مخدوش کننده‌اند پس بهتر است مطالعات از این دو نظر کنترل شوند.

باز هم تکرار می‌شود؛ مخدوش کننده یک واقعیت است که حین طراحی یا حتی آنالیز داده‌ها باید به آن فکر شود وگرنه ممکن است باعث نتیجه‌گیری غلط شود. می‌توان به طور خیلی ساده مخدوش کننده را از مطالعه حذف کرده (مثلاً سیگاری‌ها وارد مطالعه نشوند) یا به نحوی اثرش را خنثی کرد (یعنی به طور یکنواخت در بین تمام دسته‌ها پخش کرد.) از جمله کارهایی که در مطالعه مورد شاهدی برای کنترل مخدوش کننده انجام می‌شود: جفت‌کردن یا Matching است یعنی افراد در هر گروه از نظر سن، جنس و عامل مخدوش کننده دیگری با هم جفت می‌شوند، و به ازای هر فرد با یک مشخصات سنی و … فرد دیگری با همان مشخصات در گروه مقابل وارد می‌شود. بواسطه یک سری روش‌های آماری هم می‌توان حین آنالیز مطالعه اثر مخدوش کننده را از بین برد.

در مطالعات کارآزمایی بالینی تصادفی شده به علت پخش تصادفی افراد عملاً فاکتور مخدوش کننده هم به طور یکنواخت بین افراد بخش می‌شود و نمی‌تواند بر نتیجه‌گیری مطالعه اثر نامطلوب بگذارد.

تورش (Bias) در مطالعات مورد شاهدی

تورش عبارت از هرگونه خطاى منظم در تعیین رابطه بین عامل مواجهه و بیمارى است. در نتیجهٔ تورش برآورد خطر نسبى (RR) ممکن است افزایش یا کاهش یابد، تورش بازتاب نوعى عدم قابلیت مقایسه بین گروه‌هاى مورد بررسى و شاهد است. باید هنگام ارزشیابىِ رابطه بین علت احتمالى و اثر حاصله، امکان تورش درنظر گرفته شود.

در بررسى‌هاى همه‌گیرى شناختى، انواع گوناگون تورش ممکن است پیدا شود که بعضى از آنها عبارتند از:

۱. تورش به‌علت مخدوش شدن، به عامل مخدوش همواره به‌عنوان یکى از منابع مهم تورش توجه شده است. در بررسى‌هاى شاهد مورد این نوع تورش را با همسان‌سازى مى‌توان ازبین برد.
۲. تورش مربوط به یادآورى وقایع، هنگامى که از افراد مورد یا شاهد درباره پیشینه گذشته آنها سؤال شود احتمال زیاد هست که افراد مورد، وجود بعضى حوادث یا عوامل را بیش از افراد شاهد – که سالم هستند – به‌یاد بیاورند. مثلاً، کسانى که مبتلا به سکته قلبى شده‌اند بیشتر احتمال دارد که بعضى عادات یا وقایع را به‌خاطر بسپارند و به‌یاد آورند تا کسانى که مبتلا نشده‌اند.
۳. تورش انتخاب، افراد مورد و شاهد ممکن است نماینده گویاى بیماران و غیربیماران جامعه نباشند و ممکن است اختلاف‌هاى سیستماتیک در ویژگى‌هاى این دو گروه باشد، تورش انتخاب را با جلوگیرى از وجود آن از همه بهتر مى‌توان کنترل کرد.
۴. تورش برکسون Berkesonian Bias، یک نمونه خاص تورش، تورش برکسون است، که به نام شناسایى کننده آن دکتر ژوزف برکسون نامیده مى‌شود. علت این تورش اختلاف در میزان پذیرش بیمارستانى در مردمى است که بیمارى‌هاى مختلف دارند (مانند گروه مورد و شاهد بیمارستانى).
۵. تورش مصاحبه‌کننده، اگر مصاحبه‌کننده فرضیه موردنظر را بداند و بیماران را هم بشناسد این نوع تورش ممکن است بروز نماید. زیرا آگاهى قبلى ممکن است منجر به پرسش دقیق‌تر از بیماران (نسبت به افراد شاهد) درباره وجود سابقه مثبت تماس با عامل سببى مظنون شود. وسیله مفید براى کنترل این نوع تورش توجه به متوسط طول مدت مصاحبه با بیماران و مقایسه آن با مدت صرف‌شده براى افراد شاهد، مى‌باشد. این نوع تورش را با انجام مطالعه بصورت دوسوکور (Double-Blind) مى‌توان ازبین برد
مزایا و معایب بررسى‌هاى شاهد – مورد: جدول شماره ۷ مزایا و معایب بررسى‌هاى شاهد و مورد را به‌اختصار نشان مى‌دهد.

جدول مزایا و معایب بررسى‌هاى شاهد – مورد

مزایا

۱. اجراى آن نسبتاً آسان است.
۲. سریع و ارزان (در مقایسه با بررسى‌هاى همگروهى) است.
۳. تعداد نسبتاً کمى افراد براى مطالعه لازم است.
۴. بخصوص براى پژوهش در بیمارى‌هاى نادر یا بیمارى‌هایى که اطلاعات درمورد آنها کم است مناسب است ولى یک بیمارى نادر در جمعیت عام (مانند لوکمیاى بزرگسالان) ممکن است در گروه‌هاى در معرض خطر خاص (مانند مواجهه با پرتوى مجهول در دوران باردارى) نادر نباشد.
۵. براى افراد مورد بررسى خطرى ندارد.
۶. امکان مى‌دهد که بیش از یک نوع عامل سببى بررسى شوند (مثلاً سیگار کشیدن، فعالیت جسمى و ویژگى‌هاى شخصیتى در سکتهٔ قلبی).
۷. عوامل خطر را مى‌توان شناسایى و تدابیر پیشگیرى و مبارزه با بیمارى معقول برقرار نمود.
۸. خسته‌کننده نیست زیرا پیگیرى افراد در آینده لازم نمى‌شود.
۹. مشکلات اخلاقى آن خیلى کم است.

معایب

۱. مشکلات مربوط به تورش (مانند اعتماد بر حافظه یا اسناد گذشته، که صحت آنها معلوم نیست)، تعیین درجه اعتماد آگاهى‌هاى بدست آمده دشوار و گاهى غیرممکن است.
۲. ممکن است انتخاب یک گروه مناسب شاهد دشوار باشد.
۳. میزان بروز را نمى‌توان اندازه گرفت و فقط خطر نسبى را مى‌توان برآورد کرد.
۴. بین علل و عوامل مرتبط نمى‌توان تمیز قایل شد.
۵. براى ارزشیابى درمان بیمارى یا پیشگیرى از آن مناسب نیست.
۶. گویابودن گروه مورد و شاهد هم یک نکته مهم موردنظر است.

آخرین اخبار حسابداری و حسابرسی/شهریار احمد پور کاری

<a href=”http://www.prchecker.info/” title=”PRchecker.info” target=”_blank” rel=”nofollow”>
<img src=”http://pr-v2.prchecker.info/getpr.v2.php?codex=aHR0cDovL3d3dy5wYXNzYWsub3Jn&tag=2″ alt=”PRchecker.info” style=”border:0;” /></a>

نرم_ افزار_حسابداری_ جامع_ زنجان_ نرم_ افزار_ حسابداری_ تهران_ نرم_ افزار_ بیمه_ نرم افزار_ مالیات _نرم_ افزار_ رایگان_ نرم_ افزار_ حقوق _و_ دستمزد_ حسابداری_ انبار_ نرم_ افزار_ حسابداری_ انبار_ نرم_ افزار_ خرید_ نرم_ افزار_ حسابداری_ فروش_ نرم_ افزار_ موجودی_ نرم _افزار_ دارایی_ های_ ثابت_ نرم_ افزار_ حسابداری_ نرم_ افزار_ فروشگاهی_ نرم_ افزار_ اتوماسیون_ اداری_ رایگان_ حقوق_ دستمزد_ انبار_ رایگان_ دارایی_ ثابت_ تهران_
_حقوق و دستمزد_

0 پاسخ

دیدگاه خود را ثبت کنید

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *